Chấn thương hàm mặt

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶTGãy xương hàm dưới[gãy xương hàm dưới gây chấn thương hàm mặt]
Trên thế giới, tỷ lệ chấn thương ngày càng cao; trong đó, chấn thương vùng hàm mặt chiếm tỷ lệ khá lớn (theo D. Gallas, riêng gãy xương hàm dưới chiếm15% gãy xương chung) và thường liên quan đến chấn thương sọ não, gây tử vong cao.
1. Đặc điểm xương hàm dưới (XHD) 
-  XHD là một xương lẻ, đối xứng, tạo nên tầng mặt dưới, nổi lên ở vùng cổ và mặt, có nhiều điểm nhô (cằm, góc hàm) nên rất dễ gãy (theo D. Galas, chiếm 60% gãy xương vùng mặt).
-  Có hệ cơ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau khi gãy, XHD thường bị biến dạng thứ phát.
-  Là xương di động, có răng cắm vào xưong ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng hàm trên cố định, đó là cơ sở giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy. Răng khôn hàm dưới có vai trò quan trọng trong gãy xương hàm dưới vùng góc hàm.
-  Là xương dẹt, mỏng, ngoài đặc, trong xốp, chỉ được nuôi dưỡng với động mạch răng dưới, nên khi gãy ít chảy máu nhưng chậm liền xương.
-  Có các điểm yếu dễ gãy: khớp cằm, góc hàm, lỗ cằm, lồi cầu ...
2. Phân loại gãy xương hàm dưới
Gãy từng phần
Gãy xương ổ răng, vỡ lồi cầu, mỏm vẹt, bờ dưới XHD, xuyên thủng xương.
Gãy toàn bộ
- Một đường: gãy vùng giữa, vùng bên, vùng góc hàm, cành lên, lồi cầu.
- Hai đường: gãy đối xứng, không đối xứng.
- Ba đường, phức tạp.

Hình 2: Giải phẫu định khu xương hàm dưới
1: mỏm vẹt. 2: lồi cầu. 3: cành lên. 4: góc hàm.
5: Xương ổ răng - răng. 6: cành ngang. 7: khớp cằm
3. Lâm sàng gãy tòan bộ xương hàm dưới một đường
Gãy vùng giữa (khớp cằm)  : Chiếm 12%
Vị trí :
Đường gãy nằm giữa mặt xa hai răng nanh, hiếm khi đúng đường giữa mà thường nằm cạnh khớp cằm. Đường gãy có thể thẳng hay hình Lambda, tách rời lồi cằm.
Triệu chứng lâm sàng :
- Sưng vùng cằm, bầm tím tụ máu, có thể rách da môi, cằm ấn đau, lợi, ngách lợi môi, sàn miệng bầm tím hay rách.
- Kẽ hai răng đường gãy đi qua giãn rộng, Răng có thể lung lay, gãy hoặc mất.
- Khớp cắn có thể sai ít hoặc bình thường do lực cơ cân bằng.
- Phát hiện đường gãy bằng cách đứng trước bệnh nhân, dùng hai tay, ngón cái đặt lên cung răng và ngón trỏ, ngón giữa đặt vào bờ dưới cành ngang, làm động tác di chuyển lên xuống ngược chiều sẽ thấy hai đoạn gãy di chuyển theo. Có thể dùng động tác bẻ nhẹ cung răng sang hai bên để lộ đường nứt.
X-quang
Phát hiện đường gãy nhờ phim Simpson, phim gốc răng.
Gãy vùng bên (cành ngang)
Chiếm 30%, lưu ý thường gãy kèm lồi cầu bên kia.
Vị trí
Từ mặt gần răng hàm nhỏ thứ nhất đến mặt xa răng hàm lớn thứ hai, đường gãy thường kéo xuống dưới và ra sau, thường đi cạnh hoặc ngang qua lỗ cằm.
Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh nhân đau, không nhai được do vướng; nuốt vào phát âm khó.
- Mặt biến dạng, cằm hơi lệch về phía gãy, da vùng má có thể xây xát hay rách, sưng và tụ máu dưới da có thể lan rộng lên má, xuống cổ.
- Sờ bờ dưới và mặt ngoài XHD có bậc thang ấn đau chói.
- Trong miệng có biến dạng cung răng: đoạn ngắn về phía lưỡi cao hơn đoạn dài, đoạn dài lệch ra ngoài thấp hơn đoạn ngắn. Khi bệnh nhân ngậm miệng răng đọan ngắn chạm răng hàm trên trước rồi đến răng đoạn dài (triệu chứng răng chạm khớp hai lần do tác động các cơ có lực đối kháng) răng có thể bị gãy, lung lay hay mất. Lợi, ngách lợi, sàn miệng có thể bị rách, chảy máu. 
 X-quang
Phát hiện đường gãy nhờ phim hàm chếch (Maxillaire Défilé), phim gốc răng, phim toàn cảnh (Panorama), phim sọ thẳng.
Gãy vùng góc hàm (Gonion)
Chiếm 18% vì vùng góc hàm là điểm yếu của xương hàm dưới.
Vị trí: từ mặt gần răng khôn đến góc hàm, đường gãy thường chéo xuống dưới và ra sau, vết thương thường kín trừ khi qua răng khôn tạo gãy hở.
Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh nhân đau ít, nhai khó.
- Vùng góc hàm có sưng bầm tím ấn đau, mặt thường không biến dạng nếu có biến dạng thì hàm sẽ lệch về phía gãy.
- Khám trong miệng: khớp cắn thường không di lệch, ấn vào ngách lợi má vùng góc hàm, răng khôn, tam giác sau xương hàm dưới bệnh nhân đau.
- Phát hiện đường gãy bằng cách đứng sau lưng bệnh nhân, một tay cố định cành lên, tay kia đặt ngón cái lên cung răng, các ngón khác ở bờ dưới XHD, làm động tác bẻ cành ngang ra trước.
Trường hợp có di lệch, cành lên bị kéo lên trên, ra trước và vào trong, cành ngang bị kéo xuống dưới và ra sau.
X-quang
Phát hiện đường gãy nhờ phim hàm chếch (Maxillaire Défilé), phim gốc răng, phim sọ thẳng.
Gãy cành lên
Rất hiếm gặp (7%)
Đường gãy
Có thể nằm ngang, dọc hay hình hoa thị.
Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh nhân đau dọc đường gãy, khó há miệng, khó ăn nhai.
- Cằm hơi lệch về phía gãy, sưng nề bầm tím vùng cơ cắn.
- Răng thường chạm khớp hai lần vì bên gãy thường bị kéo lên trên.
X-quang
Phát hiện đường gãy nhờ phim hàm chếch (Maxillaire Défilé), phim sọ thẳng.
Gãy lồi cầu
Năng xảy ra, chiếm 32%, thường ở ba vị trí:

Hình 3: Gãy lồi cầu
1: chính lồi cầu
2: dưới lồi cầu cao
3: dưới lồi cầu thấp
Dưới lồi cầu thấp (Sous condylienne basse)
- Đường gãy nghiêng xuống dưới và ra sau nền cổ lồi cầu và ở ngoài khớp. Đọan lồi cầu bị kéo lên trên ra trước, vào trong do tác động của cơ chân bướm ngoài nhưng di lệch ít, đoạn cành lên bị kéo lên trên, ra sau do tác động của cơ cắn.
- Khám
+ Dùng ngón tay trỏ ấn giữa nắp tai và lồi cầu, bệnh nhân sẽ đau chói trước nắp tai.
+ Dùng hai ngón tay út đặt trước ống tai ngoài hai bên, bảo bệnh nhân há ngậm miệng để so sánh cử động của hai lồi cầu.
Trong miệng: cung hàm lệch về phía gãy, răng chạm khớp hai lần.

Hình 4: Các phương pháp cố định gãy xương hàm
(A), (B): cố định răng hai hàm bằng chỉ thép, (C): nút lvy
A, B, C: khâu kết hợp xương, D: nẹp vít

Hình 5: Kết hợp xương bằng các bản nẹp vít nhỏ.

Hình 6: Phương pháp cố định hai hàm bằng cung Tiguerstedt.
3.5.2. Dưới lồi cầu cao (Sous condylienne haute)
- Đường gãy nằm ngang cổ giải phẫu của lồi cầu ở trong khớp. Đầu lồi cầu bị trật vào trong xuống dưới và ra trước bởi tác động của các cơ chân bướm ngoài.
- Khám thấy mất cử động lồi cầu bên gãy, đau và tụ máu trước nắp tai, hở khớp cửa, hàm lệch về phía gãy, răng chạm khớp 2 lần, bên gãy chạm sớm.
3.5.3. Chính lồi cầu (condylienne vraie)
Triệu chứng lâm sàng giống gãy dưới lồi cầu cao, thường phối hợp gãy xương nhĩ, hõm chảo và cung tiếp xương thái dương.
X-quang phát hiện gãy lồi cầu nhờ phim Schuller, Zimmer, sọ thẳng.
4. Chẩn đoán gãy xương hàm dưới toàn bộ một đường
Dựa vào vị trí đường gãy, triệu chứng lâm sàng và X-quang.
5. Điều trị gãy xương hàm dưới
Nguyên tắc điều trị
- Là một cấp cứu trì hoãn, có thể điều trị trong điều kiện có sửa soạn, khi đã loại trừ các nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
- Phục hồi tốt chức năng ăn nhai, nói, nuốt.
- Lưu ý thẩm mỹ, tránh các biến chứng, di chứng.
Các bước điều trị
Sơ cứu
- Toàn thân: chống chóang, thông khí, cầm máu, chống nhiễm khuẩn.
- Tại chỗ: nắn chỉnh cố định tạm thời bằng cách buộc chỉ thép liên kết các răng hai đầu gãy bằng nút số 8, nút hình bậc thang, nút Ivy..., cố định tạm thời hai hàm bằng băng cằm đỉnh và tăng cường băng trán chẩm.
Điều trị chuyên khoa
- Nắn chỉnh: bằng tay, lực kéo, bộ dụng cụ ngoài hay phẫu thuật.
- Cố định hai hàm bằng phương pháp Leblanc, Black và Ivy, phương pháp buộc liên hoàn Stout hay sử dụng cung Tiguerstedt, Ginested.
-Với bệnh nhân mất răng: cố định bằng máng chỉnh hình.
- Phẫu thuật trong các trường hợp khó điều trị chỉnh hình như gãy vụn, nhiều đoạn hoặc di lệch nhiều: kết hợp xương bằng nẹp vít, đóng đinh, phẫu thuật buộc vòng quanh XHD cho trẻ em có bộ răng hỗn hợp.
- Phối hợp kết hợp xương với cố định hai hàm từ 4-6 tuần, hoặc nẹp vít và cố định băng thun trong vòng 10 ngày đầu. 
- Nói chung, thời gian cố định từ 30-45 ngày.