Chuyên môn
BỆNH ÁN NHỔ RĂNG TIỂU PHẪU
BỆNH ÁN NHỔ RĂNG TIỂU PHẪU
ĐẶNG KHẮC VIẾT TÙNG BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Nguyễn Văn Trí, nam, 27 tuổi.
2. Địa chỉ : CT TNHH Pungkook. SG II.
3. Nghề nghiệp : Công nhân.
4. Ngày khám : 06/6/2014
5. Ngày làm bệnh án : 06/6 /2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng hông lưỡi trái.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Nhổ răng do đau răng hàm trên bên trái .
III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 2 tuần với đau nhức răng trong cùng vùng hàm trên bên trái, cơn đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu. Bệnh nhân tự mua thuốc uống, đau có giảm, hết thuốc đau lại nên bệnh nhân đi khám để xin nhổ răng tại phòng khám RHM BVTƯ Huế.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày sau khi sáng và tối.
Không có tiền sử chấn thương.
2. Gia đình:
- Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn trang:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Mạch 85 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 110/70 mmHg.
2. Khám hệ thống toàn thân :
a.Tim mạch:
- Không hồi hợp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c.Tiêu hoá :
- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Không nôn, buồn nôn.
- Bụng mềm, không chướng.
- Các điểm tiêu hoá ấn không đau.
d.Thận tiết niệu :
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.
e.Cơ- xương,khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f.Các cơ quan khác :
- Chưa phát hiện bệnh lý.
3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
3.1 Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
3.2 Khám trong miệng:
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm.
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
3.3 Khám răng:
- R26 mất ( nhổ đã lâu), R25 nghiên về phía xa, R27 nghiên về phía gần.
- R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ.
- Chân răng 36,46 không đau, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
SƠ ĐỒ RĂNG
Mất R26
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III
R38 mọc lệch
4.Khám nha chu:
- Có nhiều cao răng trên nướu và dưới nướu ở cả 2 hàm.
- nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu.
VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 62 tuổi, vào viện với lý do xin nhổ răng hàm trên bên trái do đau nhiều lần, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu và dưới nướu.
- Mất R26.
- Dấu chứng viêm tủy cấp: đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu, R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ.
- Chân răng 36,46 không đau, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
Chẩn đoán sơ bộ: Răng 28 viêm tủy cấp/ mất R26/ Chân R36, 46/ viêm nướu mãn tính.
2. Biện luận:
Sở dĩ em chẩn đoán như vậy là do:
- Bệnh nhân có biểu hiện một bệnh lý viêm tủy cấp điển hình ở R28 với đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu, R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói chứng tỏ lỗ sâu đã vào tủy, tủy răng còn sống nhưng trong giai đoạn sung huyết nên rất dễ bị kích thích đau và chảy máu khi chạm vào.
Về vấn đề điều trị: vì đây là răng có sức nhai thấp và mọc trong cùng nên rất khó khăn trong điều trị tủy, hơn nữa, bệnh nhân ở xa không có thời gian đi lại nên hướng điều trị cho bn là nhổ.
3 Chẩn đoán:
Răng 28 viêm tủy cấp/ mất R26/ Chân R36, 46/ viêm nướu mãn tính.
VII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Nhổ R28, chân răng 36, 46
- Làm phục hình răng 26, 36, 46.
I X TIEN LƯỢNG
- Gần: Tốt
- Xa: Tốt
X DỰ PHÒNG
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
ĐẶNG KHẮC VIẾT TÙNG BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Đặng Thị Bê, nữ, 60 tuổi.
2. Địa chỉ : 31 đường 19, KP5, P. Bình Chiểu,Q. Thủ Đức.
3. Nghề nghiệp : Nội trợ
4. Ngày khám : 10/6/2014
5. Ngày làm bệnh án : 10/6/2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng hông lưỡi phải.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Nhổ răng do đau răng hàm dưới bên phải .
III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 2 tuần với đau nhức răng vùng hàm dưới bên phải, đau dữ dội, liên tục và lan tỏa dến tai mắt thái dương, đụng vào răng đau nhiều làm bênh nhân không ăn uống được nên bệnh nhân đến khám tại phòng khám RHM tại BVTW Huế.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày sau khi sáng và tối.
Không có tiền sử chấn thương.
2. Gia đình:
- Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn trang:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Mạch 85 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 110/70 mmHg.
2. Khám hệ thống toàn thân :
a.Tim mạch:
- Không hồi hợp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c.Tiêu hoá :
- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Không nôn, buồn nôn.
- Bụng mềm, không chướng.
- Các điểm tiêu hoá ấn không đau.
d.Thận tiết niệu :
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.
e.Cơ- xương,khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f.Các cơ quan khác :
- Chưa phát hiện bệnh lý.
3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
3.1 Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
3.2 Khám trong miệng:
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm.
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
3.3 Khám răng:
- R16 trồi nhẹ
- R46 có lỗ sâu lớn chiếm toàn bộ mặt nhai, thân răng vỡ lớn ở múi ngoài gần và trong gần, gõ ngang đau nhẹ và gõ dọc rất đau, răng lung lay nhẹ, nướu xung quanh răng viêm đỏ, rà thám trâm vào buồng tủy bệnh nhân không có cảm giác gì.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường, không đau, không lung lay
SƠ ĐỒ RĂNG
Mất R26
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III
R38 mọc lệch
4.Khám nha chu:
- Có nhiều cao răng trên nướu ở phần hàm 1 và 6.
- nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám phần hàm 1,6, không có túi nha chu.
VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 12 tuổi, vào viện với lý do xin nhổ răng hàm dưới bên phải do đau nhức, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu phần hàm 1 và 6.
- Dấu chứng viêm quang chóp cấp: đau dữ dội, liên tục và lan tỏa dến tai mắt thái dương, đụng vào răng 46 đau nhiều, R46 có lỗ sâu lớn chiếm toàn bộ mặt nhai, thân răng vỡ lớn ở múi ngoài gần và trong gần, gõ ngang đau nhẹ và gõ dọc rất đau, răng lung lay nhẹ, nướu xung quanh răng viêm đỏ, rà thám trâm vào buồng tủy bệnh nhân không có cảm giác gì.
.
Chẩn đoán sơ bộ: Răng 46 viêm quanh chóp cấp/ viêm nướu mãn tính do cao răng..
2. Biện luận:
Sở dĩ em chẩn đoán như vậy là do:
- Bệnh nhân có biểu hiện một bệnh lý viêm quanh chóp cấp điển hình ở R46 với đau dữ dội, liên tục và lan tỏa dến tai mắt thái dương, đụng vào răng 46 đau nhiều, R46 có lỗ sâu lớn chiếm toàn bộ mặt nhai, thân răng vỡ lớn ở múi ngoài gần và trong gần, gõ ngang đau nhẹ và gõ dọc rất đau, răng lung lay nhẹ, nướu xung quanh răng viêm đỏ, rà thám trâm vào buồng tủy bệnh nhân không có cảm giác gì chứng tỏ tủy răng đã chết.
Về điều trị; do thân răng vở lớn, mô răng còn lại rất ít nên hướng điêu trị nội nha bảo tồn răng là rất khó khăn, có nguy cơ toét dọc chân răng. Vì vậy ở bn này có chỉ định nhổ răng sau khi dùng thuốc giảm viêm và hết đau nhức.
3 Chẩn đoán:
Răng 46 viêm quanh chóp cấp/ viêm nướu mãn tính do cao răng..
VII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Kê đơn kháng sinh, kháng viêm, giảm đau
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Nhổ 46
- Làm phục hình răng 46.
I X TIEN LƯỢNG
- Gần: Tốt
- Xa: Tốt
X DỰ PHÒNG
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
o:p>�p<�M { > - Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
ĐẶNG KHẮC VIẾT TÙNG BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Nguyễn Thị Kim Thảo, nữ, 23 tuổi.
2. Địa chỉ : Công Ty May Pao Yoan.vn
3. Nghề nghiệp : Công nhân
4. Ngày khám : 11/6/2014
5. Ngày làm bệnh án : 11/6/2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng hông lưỡi trái.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Nhổ răng do đau răng hàm dưới bên trái .
III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân Răng 36 đã trám Amalgam cách đây khoảng 02 năm tai phòng mạch tư . Sau khi trám về bệnh nhân ăn uống hoàn toàn bình thường. Cách khoảng 05 tháng sau, khi ăn phải vật cứng làm vỡ ra một miếng răng kèm theo miếng trám cũng rơi ra theo. Tuy nhiên răng không đau nhiều chỉ đau tăng mỗi khi ăn đồ nóng hay lanh trong thời gian nay BN không đi khám và chữa răng. R36 càng ngày càng vỡ rộng ra khi ăn phải đồ ăn cứng. Thời gian gần đây mỗi khi ăn BN thấy đau nhẹ thoang qua và chảy ra it máu dính vào thức ăn bên cạnh đó thức ăn nhồi nhét vào bên trong của phần vỡ gây khó chịu nên đến sáng ngày 17/12/2011 BN đến khoa RHM BVTW Huế xin khám và điều trị.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Không có tiền sử chấn thương vùng hàm mặt.
R16,47, đã trám amlgam cách đây khoảng 8 tháng.
Đánh răng 2 lần/ngày sau khi sáng và tối.
2. Gia đình:
- Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn trang:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Mạch 85 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 110/70 mmHg.
2. Khám hệ thống toàn thân :
a.Tim mạch:
- Không hồi hợp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c.Tiêu hoá :
- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Không nôn, buồn nôn.
- Bụng mềm, không chướng.
- Các điểm tiêu hoá ấn không đau.
d.Thận tiết niệu :
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.
e.Cơ- xương,khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f.Các cơ quan khác :
- Chưa phát hiện bệnh lý.
3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
3.1 Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
3.2 Khám trong miệng:
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm.
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
3.3 Khám răng:
- Trên mặt nhai của R16 có miếng trám Amalgam kích thước #2*2mm, cứng chắc, không bị hở bờ hay sâu thứ phát, gõ ngang và dọc răng không đau.
- Thân của R36 bị vỡ khoảng 2/3 của thân răng tính theo chiều gần xa và ngoài trong, khoảng 2/3 phía ngoài vỡ sát gần nướu. Qua phần vỡ lấy hết thức ăn nhồi nhết thấy có 1 nấm đỏ mọc giữa thân răng dùng thám trâm đụng nhẹ vào BN đau it đồng thời máu chảy ra lượng ít. Răng dổi màu nâu , lung lay độ2
-R46 đã điều trị tủy và được bọc mão kim lọai cách đây 8 tháng cứng chắc không lung lay, bờ cạnh nướu khít.
-Trên mặt nhai của R47 có một miếng trám Amalgam KT khoảng 2x3mm còn cứng chắc, không có dấu hiệu bị hở bờ hay sâu thứ phát. Gõ ngang và dọc răng không đau.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường, không đau, không lung lay
4.Khám nha chu:
- nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám phần hàm 3,4 , không có túi nha chu.
VI. Cận lâm sàng:
X - Quang:
Trên phim hàm chếch trái phát hiện R36 các chân của răng thẳng, đồng thời có hiện tượng thấu quang ở vùng chẻ giữa 2 chân răng kt khỏang 3x5mm và vùng thấu quang quanh 2 chóp chân R với kích thước khoảng 2*3mm.
VII. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 19 tuổi, vào viện với lý do xin nhổ răng hàm dưới bên trái do đau nhức, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu phần hàm 3,4.
- Dấu chứng R36 vỡ lớn: BN có tiền sử ăn nhai vật cứng bị vỡ răng và miếng trám khỏang hơn 1 năm nay từ đó R càng vỡ rộng ra mỗi khi ăn phải đồ cứng
Khám phát hiện thân R36 bị vỡ khoảng 2/3 của thân răng theo chiều gần xa và ngoài trong khoảng 2/3 răng phía ngoài vỡ sát gần nướu
- Dấu chứng viêm tủy triển dương R36
BN có cơn đau nhe thoáng qua khi ăn nhai
khám thấy 1 nấm đỏ mọc giữa thân răng dùng thám trâm đụng nhẹ vào BN đau it đồng thời máu chảy ra lượng ít.
BN còn trẻ 19 t
Trên phim hàm chếch trái phát hiện R36 các chân của răng thẳng, đồng thời có hiện tượng thấu quang ở vùng chẻ giữa 2 chân răng kt khỏang 3x5mm và vùng thấu quang quanh 2 chóp chân R với kích thước khoảng 2*3mm.
Qua các dấu chứng trên em có chẩn đoán ban đầu: R36 viêm tủy triển dưỡng / nhiễm trùng vùng chẽ và chóp chân răng
2. Biên luận:
Trên bệnh nhân có tiền sử vỡ răng và miếng trám đã lâu tiến triển dần dẫn đến viêm tủy kinh niên với các triệu chứng điển hình như BN có cơn đau nhe thoáng qua khi ăn nhai, khám thấy 1 nấm đỏ mọc giữa thân răng dùng thám trâm đụng nhẹ vào BN đau it đồng thời máu chảy ra lượng ít và đăc biệt hay gặp ở BN trẻ tuổi
Mặt khác trên phim xq hàm chếch trái co biểu hiện của sư nhiễm trùng vùng chẽ và vùng chóp chân R
Về điêu trị, vì R36 vỡ lớn đồng thời có nhiễm trùng vùng chẽ và vùng chop chân răng nên có chỉ định nhổ.
3. Chẩn đoán:
Vậy chẩn đoán cuối cùng của em là:
R36 viêm tủy triển dưỡng / nhiễm trùng vùng chẽ và chóp chân răng/ viêm nướu mãn tính do kích thích
VIII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Nhổ 36, Kê đơn kháng sinh, giảm đau
- Làm phục hình răng 36.
IX. TIÊN LƯỢNG
- Gần: Tốt
- Xa: Tốt
X. DỰ PHÒNG:
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
ĐẶNG KHẮC VIẾT TÙNG BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Đỗ Thanh Thùy, nữ, 23 tuổi.
2. Địa chỉ : TT P.Linh Đông, Q. Thủ Đức
3. Nghề nghiệp : Sinh viên
4. Ngày khám : 29/5/2014
5. Ngày làm bệnh án : 29/5/2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng môi trên bên phải.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Tái khám theo hẹn .
III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân cách đây khoảng 2 tuần bệnh nhân bị sưng đau vùng răng cửa giữa và môi trên bên phải, đau nhức dữ dội, cắn đụng hàm răng đối diện đau, bn có tự mua thuốc uống, đau có giảm đồng thời xuất hiện lỗ dò mủ ở vùng chân răng cửa giữa hàm trên nên BN đến khoa RHM BVTW Huế xin khám và điều trị. Bệnh nhân được bác sĩ khoa phòng khám và cho chụp phim XQ, chẩn đoán là nang chân răng 21 Nhiễm trùng, được kê đơn thuốc uống 5 ngày, nay tái khám theo hẹn để nhổ răng và nạo nang.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Có tiền sử chấn thương vùng răng cửa hàm trên bên phải cách đây 40 năm.
Đánh răng 2 lần/ngày sau khi sáng và tối.
2. Gia đình:
- Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn trang:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Mạch 85 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 120/80 mmHg.
2. Khám hệ thống toàn thân :
a.Tim mạch:
- Không hồi hợp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c.Tiêu hoá :
- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Không nôn, buồn nôn.
- Bụng mềm, không chướng.
- Các điểm tiêu hoá ấn không đau.
d.Thận tiết niệu :
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.
e.Cơ- xương,khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f.Các cơ quan khác :
- Chưa phát hiện bệnh lý.
3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
3.1 Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
3.2 Khám trong miệng:
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm.
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
3.3 Khám răng:
- R21 bị đổi màu sậm, lung lay độ 2, gõ dọc đau nhẹ, vùng nướu tương ứng có 1 lỗ dò, ấn có dịch mủ thoát ra qua lỗ dò
-R46 đã điều trị tủy và được bọc mão kim lọai cách đây đã lâu cứng chắc không lung lay, bờ cạnh nướu khít.
-Trên mặt nhai của R47 có một miếng trám Amalgam KT khoảng 2x3mm còn cứng chắc, không có dấu hiệu bị hở bờ hay sâu thứ phát. Gõ ngang và dọc răng không đau.
- Mất R15, 26, 36 chưa phục hình
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường, không đau, không lung lay
4.Khám nha chu:
- nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám phần hàm 3,4 , không có túi nha chu.
- Cao răng trên nướu ở cả 2 hàm
VI. Cận lâm sàng:
X - Quang:
Trên phim chóp răng 21, 22: có vùng thấu quang rộng vùng chóp răng 21 kt khỏang 1,5x1cm, liên quan chóp R22
VII. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 65 tuổi, vào viện với lý do tái khám theo hẹn, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu ở cả 2 hàm .
- Dấu chứng nang chân răng 21:
+ R21 bị đổi màu sậm, lung lay độ 2, gõ dọc đau nhẹ, vùng nướu tương ứng có 1 lỗ dò, ấn có dịch mủ thoát ra qua lỗ dò
+ Trên phim chóp răng 21, 22: có vùng thấu quang rộng vùng chóp răng 21 kt khỏang 1,5x1cm, liên quan chóp R22
Qua các dấu chứng trên em có chẩn đoán ban đầu: nang chân R21 nhiễm trùng liên quan R22/ Viêm nướu mãn tính do kích thích
2. Biên luận:
Ở bệnh nhân em chẩn đoán như vậy vì bệnh nhân có đầy đủ các dấu chứng của nang chân răng: dịch nang và thấu quang chóp R21, và nang đã bị nhiễm trùng: mủ dò ra ở ngách tiền đình tương ứng vùng R21. Nguyên nhân là do R21 vì có tiền sử chấn thương răng 21 đã lâu, hiện tại R21 đổi màu sậm, lung lay độ 2,.
Về điêu trị, vì nang có liên quan R22 nên phẫu thuật nạo nang và nhổ r21 và 22.
3. Chẩn đoán:
Vậy chẩn đoán cuối cùng của em là: nang chân R21 nhiễm trùng liên quan R22/ Viêm nướu mãn tính do kích thích
VIII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- phẫu thuật nạo nang và nhổ r22, 21
- Kê đơn kháng sinh, giảm đau
- Làm phục hình răng 22,21.
IX. TIÊN LƯỢNG
Tốt
an la�WIs�_ @ t-size:14.0pt;font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:VI'>I. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Nhổ 36, Kê đơn kháng sinh, giảm đau
- Làm phục hình răng 36.
IX. TIÊN LƯỢNG
- Gần: Tốt
- Xa: Tốt
X. DỰ PHÒNG:
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
ĐẶNG KHẮC VIẾT TÙNG BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Trần Thị Anh Đào, nữ, 27 tuổi.
2. Địa chỉ : Công ty FREETREND
3. Nghề nghiệp : Công nhân
4. Ngày khám : 03/6/2014
5. Ngày làm bệnh án : 03/6/2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng hông lưỡi phải.
II.Bệnh sử:
Theo lời khai của bệnh nhân răng cối lón trong cùng bên phải từ khi mọc đã gây sưng đau nhiều lần và không mọc thẳng mà nghiêng mặt nhai về phía trước, đồng thời hay giắt thức ăn giữa kẻ 2 răng làm bệnh nhân khó chịu và gây hôi miệng. Cách đây khoảng một tuần bệnh nhân bị sưng đau trở lại nên bệnh nhân đã đến khám tại khoa răng hàm mặt bệnh viện TƯ Huế, được chẩn đoán là viêm mô tế bào do răng 48 mọc lệch và được cho đơn thuốc, hẹn tái khám. Hiện tại đã hết sưng, đau.
III.Tiền sử:
1.Bản thân:
· Không có tiền sử chấn thương .
· Không mắc các bệnh lý toàn thân đặc biệt.
· Sưng đau góc hàm bên phải nhiều lần.
· Chưa nhổ răng, phẫu thuật răng miệng lần nào.
2.Gia đình :
· Không ai mắc bệnh lý gì đặc biệt.
IV.Thăm khám hiện tại:
4.1Toàn trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, da niệm mạc hồng, không sốt, không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
4.2.Khám cơ quan:
Chưa phát hiện các triệu chứng nội, ngoại khoa bất thường.
4.3. Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt:
a.Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
b.Khám trong miệng:
b1.Khám khớp cắn:
- Độ cắn phủ: răng cửa trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới.
- Độ cắn chìa: mặt ngoài thân răng cửa dưới cách mặt trong thân răng cửa trên # 1,5mm.
- Khớp cắn hạng Angle 1
b2.Khám răng:
- Hình dạng các răng bình thường
- Không có răng mòn, răng đổi màu, nhiễm sắc.
- Các răng không đau, không có lỗ sâu
- Không có răng lung lay
- Vùng hàm 3 răng 38 mọc bình thường
- Vùng hàm 4:
+ R48 mọc lệch gần, nghiêng về phía R47. Điểm cao nhất của R48 nằm ngang với mặt nhai của R47. Trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450.
+ Vùng R47 sát với R48 không phát hiện lỗ sâu hay vùng mất khoáng.
+ Lấy thám trâm khui thức ăn từ vùng kẽ R47,48. Thấy rất nhiều thức ăn cùng chất hoại tử, đồng thời có mùi hôi, thối của thức ăn đã bị phân hủy. Vùng nướu bên dưới bị viêm và dễ chảy máu.
+ Sau khi làm sạch và thổi khô để lại vùng kẽ giữa hai R47,48 một khe hở đi từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và rộng khoảng 1mm.
+ Các răng còn lại không sâu, cao răng và vết dính lượng ít chủ yếu tập trung ở vùng gần cổ răng.
+ Mô mềm xung quanh thân răng hết sung đau và viêm đỏ
SƠ ĐỒ RĂNG:
I 7 0 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 II
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III
Mọc lệch
b3.Khám mô mềm:
- Niêm mạc môi má , lưỡi hồng hào, không có vết bầm tím hay xuất huyết.
- Thắng môi má bám ở vị trí bình thường.
- Các lỗ ống wharton, sternon không sưng đỏ, nước bọt tiết ra bình thường.
b4.Khám mô nha chu:
- Mô nha chu các hàm đều bình thường, không có cao răng, mảng bám răng ít.
V. Cận lâm sàng:
- Trên phim x quang hàm chếch phải :R48 mọc lệch, trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450. R48 nằm cách R47 một khoảng 1mm.
Hình ảnh vùng quanh chóp trong giới hạn bình thường, laminadura liên tục.
Hình ảnh R47 cũng trong giới hạn bình thường.
VI.Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 22 tuổi vào viện với lý do nhổ răng do sưng đau tái phát nhiều lần.
Qua thăm khám em thấy có các triệu chứng chính sau :
· Dấu chứng R48 mọc lệch:
- R48 mọc lệch gần, nghiêng về phía R47. Điểm cao nhất của R48 nằm ngang với mặt nhai của R47. Trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450.
- Trên phim xquang, trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450.
· Dấu chứng nhồi nhét thức ăn ở kẽ R47,48.
- hay giắt thức ăn giữa kẻ 2 răng làm bệnh nhân khó chịu và gây hôi miệng..
- Trên lâm sàng, vùng kẽ R47,48 chứa nhiều mảnh vụn thức ăn kèm thức ăn đã hoại tử và có mùi hôi.
- Lấy hết thức ăn vùng kẽ răng để lại một khe hở từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong với khoảng hở #1mm.
Qua các dấu chứng trên em có chẩn đoán ban đầu :
R48 mọc lệch 45 độ đã gây biến chứng
2.Biện luận :
Trên bệnh nhân này em chẩn đoán R48 mọc lệch, gây nhồi nhét thức ăn vùng kẽ R47,48 bởi các triệu chứng đã khá rõ:
R48 là răng khôn, thường mọc khi cơ thể đã bước sang tuổi trưởng thành. Cụ thể trên bệnh nhân này mọc khi bệnh nhân 19 tuổi. Tuổi mà các răng khác đã mọc đầy đủ và phát triển hoàn thiện trên cung hàm. Tuy nhiên khi mọc lên nó không mọc thẳng như các răng khác mà lại nghiềng gần về phía R47 ở phía trước. Nguyên nhân có thể do trong quá trình mọc mầm răng đã không xoay một cách bình thường hoặc có thể do thiếu chỗ trong quá trình mọc răng. Biểu hiên trên lâm sàng là mặt nhai của R48 nghiêng gần và mọc lên không hoàn toàn. Trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450. Chính vì bị nghiêng nên vùng kẽ R47,48 tạo nên một vị trí hứng đọng và lưu giữ thức ăn, đồng thời lại khó chải rửa. Đồng thời tạo nên một khe hở với R47 mà trên lâm sàng và cũng như trên phim gốc răng đo được khoảng 1mm. Chính lỗ sâu và khe hở này là nguyên nhân trực tiếp gây nhồi nhét thức ăn, Ngoài ra trên phim gốc răng cho thấy trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450. Cho nên chẩn đoán của em là R48 mọc lệch, sâu gây nhồi nhét thức ăn là hợp lý.
Về điều trị do R48 mọc lệch đã gây sưng đau nhiều lần, đông thời nhồi nhét thức ăn gây hôi miệng và khó chịu cho bệnh nhân nên có chỉ định nhổ bỏ.
3.Chẩn đoán :
R48 mọc lệch 45 độ đã gây biến chứng.
VIII. Thái độ xử trí:
· Sau khi đã chuẩn bị bệnh nhân tốt và dụng cụ đày đủ, tiến hành gây tê và nhổ răng cho bệnh nhân.
· Sau nhổ tiến hành kiểm tra xem răng đã nhổ hết chưa thì cầm máu lại và dặn bệnh nhân cách chăm sóc ổ răng sau nhổ cũng như uống thuốc theo đơn và dặn dò cách ăn uống.
IX. Tiên lượng:
Gần:Tốt.
Xa: tốt
X. Dự phòng:
· Cần nâng cao ý thức tự bảo vệ răng miệng của mình bằng chải răng thường xuyên với bàn chải và kem đánh răng, ngày 2-3 lần và nên kèm theo một loại nước súc miệng.
· Nên định kỳ 6 tháng một lần đi kiểm tra răng miệng và cạo vôi răng, để làm sạch mảng bám và phát hiện sớm các bệnh về răng miệng.
· Đối với những răng mọc lệch đã gây biến chứng cần thiết phải nhổ bỏ ngay để tránh các biến chứng nguy hại về sau.
· Đối với các răng lệch chưa gây biến chứng thì cần được theo dõi chặt chẽ để bệnh không vượt quá tầm kiểm soát hoặc có kế hoạch giải quyết càng sớm càng tốt.
------------------&----------------------
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
| Điểm | Nhận xét của thầy cô : |
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Nguyễn Văn Trí, nam, 27 tuổi.
2. Địa chỉ : CT TNHH Pungkook. SG II.
3. Nghề nghiệp : Công nhân.
4. Ngày khám : 06/6/2014
5. Ngày làm bệnh án : 06/6 /2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng hông lưỡi trái.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Nhổ răng do đau răng hàm trên bên trái .
III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 2 tuần với đau nhức răng trong cùng vùng hàm trên bên trái, cơn đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu. Bệnh nhân tự mua thuốc uống, đau có giảm, hết thuốc đau lại nên bệnh nhân đi khám để xin nhổ răng tại phòng khám RHM BVTƯ Huế.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày sau khi sáng và tối.
Không có tiền sử chấn thương.
2. Gia đình:
- Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn trang:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Mạch 85 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 110/70 mmHg.
2. Khám hệ thống toàn thân :
a.Tim mạch:
- Không hồi hợp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c.Tiêu hoá :
- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Không nôn, buồn nôn.
- Bụng mềm, không chướng.
- Các điểm tiêu hoá ấn không đau.
d.Thận tiết niệu :
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.
e.Cơ- xương,khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f.Các cơ quan khác :
- Chưa phát hiện bệnh lý.
3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
3.1 Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
3.2 Khám trong miệng:
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm.
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
3.3 Khám răng:
- R26 mất ( nhổ đã lâu), R25 nghiên về phía xa, R27 nghiên về phía gần.
- R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ.
- Chân răng 36,46 không đau, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
SƠ ĐỒ RĂNG
Mất R26
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 IIIR38 mọc lệch
4.Khám nha chu:
- Có nhiều cao răng trên nướu và dưới nướu ở cả 2 hàm.
- nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu.
VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 62 tuổi, vào viện với lý do xin nhổ răng hàm trên bên trái do đau nhiều lần, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu và dưới nướu.
- Mất R26.
- Dấu chứng viêm tủy cấp: đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu, R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ.
- Chân răng 36,46 không đau, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
Chẩn đoán sơ bộ: Răng 28 viêm tủy cấp/ mất R26/ Chân R36, 46/ viêm nướu mãn tính.
2. Biện luận:
Sở dĩ em chẩn đoán như vậy là do:
- Bệnh nhân có biểu hiện một bệnh lý viêm tủy cấp điển hình ở R28 với đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu, R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói chứng tỏ lỗ sâu đã vào tủy, tủy răng còn sống nhưng trong giai đoạn sung huyết nên rất dễ bị kích thích đau và chảy máu khi chạm vào.
Về vấn đề điều trị: vì đây là răng có sức nhai thấp và mọc trong cùng nên rất khó khăn trong điều trị tủy, hơn nữa, bệnh nhân ở xa không có thời gian đi lại nên hướng điều trị cho bn là nhổ.
3 Chẩn đoán:
Răng 28 viêm tủy cấp/ mất R26/ Chân R36, 46/ viêm nướu mãn tính.
VII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Nhổ R28, chân răng 36, 46
- Làm phục hình răng 26, 36, 46.
I X TIEN LƯỢNG
- Gần: Tốt
- Xa: Tốt
X DỰ PHÒNG
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
ĐẶNG KHẮC VIẾT TÙNG BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
| Điểm | Nhận xét của thầy cô : |
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Đặng Thị Bê, nữ, 60 tuổi.
2. Địa chỉ : 31 đường 19, KP5, P. Bình Chiểu,Q. Thủ Đức.
3. Nghề nghiệp : Nội trợ
4. Ngày khám : 10/6/2014
5. Ngày làm bệnh án : 10/6/2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng hông lưỡi phải.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Nhổ răng do đau răng hàm dưới bên phải .
III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 2 tuần với đau nhức răng vùng hàm dưới bên phải, đau dữ dội, liên tục và lan tỏa dến tai mắt thái dương, đụng vào răng đau nhiều làm bênh nhân không ăn uống được nên bệnh nhân đến khám tại phòng khám RHM tại BVTW Huế.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày sau khi sáng và tối.
Không có tiền sử chấn thương.
2. Gia đình:
- Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn trang:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Mạch 85 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 110/70 mmHg.
2. Khám hệ thống toàn thân :
a.Tim mạch:
- Không hồi hợp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c.Tiêu hoá :
- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Không nôn, buồn nôn.
- Bụng mềm, không chướng.
- Các điểm tiêu hoá ấn không đau.
d.Thận tiết niệu :
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.
e.Cơ- xương,khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f.Các cơ quan khác :
- Chưa phát hiện bệnh lý.
3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
3.1 Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
3.2 Khám trong miệng:
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm.
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
3.3 Khám răng:
- R16 trồi nhẹ
- R46 có lỗ sâu lớn chiếm toàn bộ mặt nhai, thân răng vỡ lớn ở múi ngoài gần và trong gần, gõ ngang đau nhẹ và gõ dọc rất đau, răng lung lay nhẹ, nướu xung quanh răng viêm đỏ, rà thám trâm vào buồng tủy bệnh nhân không có cảm giác gì.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường, không đau, không lung lay
SƠ ĐỒ RĂNG
Mất R26
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 IIIR38 mọc lệch
4.Khám nha chu:
- Có nhiều cao răng trên nướu ở phần hàm 1 và 6.
- nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám phần hàm 1,6, không có túi nha chu.
VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 12 tuổi, vào viện với lý do xin nhổ răng hàm dưới bên phải do đau nhức, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu phần hàm 1 và 6.
- Dấu chứng viêm quang chóp cấp: đau dữ dội, liên tục và lan tỏa dến tai mắt thái dương, đụng vào răng 46 đau nhiều, R46 có lỗ sâu lớn chiếm toàn bộ mặt nhai, thân răng vỡ lớn ở múi ngoài gần và trong gần, gõ ngang đau nhẹ và gõ dọc rất đau, răng lung lay nhẹ, nướu xung quanh răng viêm đỏ, rà thám trâm vào buồng tủy bệnh nhân không có cảm giác gì.
.
Chẩn đoán sơ bộ: Răng 46 viêm quanh chóp cấp/ viêm nướu mãn tính do cao răng..
2. Biện luận:
Sở dĩ em chẩn đoán như vậy là do:
- Bệnh nhân có biểu hiện một bệnh lý viêm quanh chóp cấp điển hình ở R46 với đau dữ dội, liên tục và lan tỏa dến tai mắt thái dương, đụng vào răng 46 đau nhiều, R46 có lỗ sâu lớn chiếm toàn bộ mặt nhai, thân răng vỡ lớn ở múi ngoài gần và trong gần, gõ ngang đau nhẹ và gõ dọc rất đau, răng lung lay nhẹ, nướu xung quanh răng viêm đỏ, rà thám trâm vào buồng tủy bệnh nhân không có cảm giác gì chứng tỏ tủy răng đã chết.
Về điều trị; do thân răng vở lớn, mô răng còn lại rất ít nên hướng điêu trị nội nha bảo tồn răng là rất khó khăn, có nguy cơ toét dọc chân răng. Vì vậy ở bn này có chỉ định nhổ răng sau khi dùng thuốc giảm viêm và hết đau nhức.
3 Chẩn đoán:
Răng 46 viêm quanh chóp cấp/ viêm nướu mãn tính do cao răng..
VII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Kê đơn kháng sinh, kháng viêm, giảm đau
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Nhổ 46
- Làm phục hình răng 46.
I X TIEN LƯỢNG
- Gần: Tốt
- Xa: Tốt
X DỰ PHÒNG
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
o:p>�p<�M { > - Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
ĐẶNG KHẮC VIẾT TÙNG BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
| Điểm | Nhận xét của thầy cô : |
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Nguyễn Thị Kim Thảo, nữ, 23 tuổi.
2. Địa chỉ : Công Ty May Pao Yoan.vn
3. Nghề nghiệp : Công nhân
4. Ngày khám : 11/6/2014
5. Ngày làm bệnh án : 11/6/2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng hông lưỡi trái.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Nhổ răng do đau răng hàm dưới bên trái .
III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân Răng 36 đã trám Amalgam cách đây khoảng 02 năm tai phòng mạch tư . Sau khi trám về bệnh nhân ăn uống hoàn toàn bình thường. Cách khoảng 05 tháng sau, khi ăn phải vật cứng làm vỡ ra một miếng răng kèm theo miếng trám cũng rơi ra theo. Tuy nhiên răng không đau nhiều chỉ đau tăng mỗi khi ăn đồ nóng hay lanh trong thời gian nay BN không đi khám và chữa răng. R36 càng ngày càng vỡ rộng ra khi ăn phải đồ ăn cứng. Thời gian gần đây mỗi khi ăn BN thấy đau nhẹ thoang qua và chảy ra it máu dính vào thức ăn bên cạnh đó thức ăn nhồi nhét vào bên trong của phần vỡ gây khó chịu nên đến sáng ngày 17/12/2011 BN đến khoa RHM BVTW Huế xin khám và điều trị.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Không có tiền sử chấn thương vùng hàm mặt.
R16,47, đã trám amlgam cách đây khoảng 8 tháng.
Đánh răng 2 lần/ngày sau khi sáng và tối.
2. Gia đình:
- Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn trang:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Mạch 85 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 110/70 mmHg.
2. Khám hệ thống toàn thân :
a.Tim mạch:
- Không hồi hợp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c.Tiêu hoá :
- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Không nôn, buồn nôn.
- Bụng mềm, không chướng.
- Các điểm tiêu hoá ấn không đau.
d.Thận tiết niệu :
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.
e.Cơ- xương,khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f.Các cơ quan khác :
- Chưa phát hiện bệnh lý.
3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
3.1 Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
3.2 Khám trong miệng:
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm.
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
3.3 Khám răng:
- Trên mặt nhai của R16 có miếng trám Amalgam kích thước #2*2mm, cứng chắc, không bị hở bờ hay sâu thứ phát, gõ ngang và dọc răng không đau.
- Thân của R36 bị vỡ khoảng 2/3 của thân răng tính theo chiều gần xa và ngoài trong, khoảng 2/3 phía ngoài vỡ sát gần nướu. Qua phần vỡ lấy hết thức ăn nhồi nhết thấy có 1 nấm đỏ mọc giữa thân răng dùng thám trâm đụng nhẹ vào BN đau it đồng thời máu chảy ra lượng ít. Răng dổi màu nâu , lung lay độ2
-R46 đã điều trị tủy và được bọc mão kim lọai cách đây 8 tháng cứng chắc không lung lay, bờ cạnh nướu khít.
-Trên mặt nhai của R47 có một miếng trám Amalgam KT khoảng 2x3mm còn cứng chắc, không có dấu hiệu bị hở bờ hay sâu thứ phát. Gõ ngang và dọc răng không đau.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường, không đau, không lung lay
4.Khám nha chu:
- nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám phần hàm 3,4 , không có túi nha chu.
VI. Cận lâm sàng:
X - Quang:
Trên phim hàm chếch trái phát hiện R36 các chân của răng thẳng, đồng thời có hiện tượng thấu quang ở vùng chẻ giữa 2 chân răng kt khỏang 3x5mm và vùng thấu quang quanh 2 chóp chân R với kích thước khoảng 2*3mm.
VII. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 19 tuổi, vào viện với lý do xin nhổ răng hàm dưới bên trái do đau nhức, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu phần hàm 3,4.
- Dấu chứng R36 vỡ lớn: BN có tiền sử ăn nhai vật cứng bị vỡ răng và miếng trám khỏang hơn 1 năm nay từ đó R càng vỡ rộng ra mỗi khi ăn phải đồ cứng
Khám phát hiện thân R36 bị vỡ khoảng 2/3 của thân răng theo chiều gần xa và ngoài trong khoảng 2/3 răng phía ngoài vỡ sát gần nướu
- Dấu chứng viêm tủy triển dương R36
BN có cơn đau nhe thoáng qua khi ăn nhai
khám thấy 1 nấm đỏ mọc giữa thân răng dùng thám trâm đụng nhẹ vào BN đau it đồng thời máu chảy ra lượng ít.
BN còn trẻ 19 t
Trên phim hàm chếch trái phát hiện R36 các chân của răng thẳng, đồng thời có hiện tượng thấu quang ở vùng chẻ giữa 2 chân răng kt khỏang 3x5mm và vùng thấu quang quanh 2 chóp chân R với kích thước khoảng 2*3mm.
Qua các dấu chứng trên em có chẩn đoán ban đầu: R36 viêm tủy triển dưỡng / nhiễm trùng vùng chẽ và chóp chân răng
2. Biên luận:
Trên bệnh nhân có tiền sử vỡ răng và miếng trám đã lâu tiến triển dần dẫn đến viêm tủy kinh niên với các triệu chứng điển hình như BN có cơn đau nhe thoáng qua khi ăn nhai, khám thấy 1 nấm đỏ mọc giữa thân răng dùng thám trâm đụng nhẹ vào BN đau it đồng thời máu chảy ra lượng ít và đăc biệt hay gặp ở BN trẻ tuổi
Mặt khác trên phim xq hàm chếch trái co biểu hiện của sư nhiễm trùng vùng chẽ và vùng chóp chân R
Về điêu trị, vì R36 vỡ lớn đồng thời có nhiễm trùng vùng chẽ và vùng chop chân răng nên có chỉ định nhổ.
3. Chẩn đoán:
Vậy chẩn đoán cuối cùng của em là:
R36 viêm tủy triển dưỡng / nhiễm trùng vùng chẽ và chóp chân răng/ viêm nướu mãn tính do kích thích
VIII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Nhổ 36, Kê đơn kháng sinh, giảm đau
- Làm phục hình răng 36.
IX. TIÊN LƯỢNG
- Gần: Tốt
- Xa: Tốt
X. DỰ PHÒNG:
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
ĐẶNG KHẮC VIẾT TÙNG BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
| Điểm | Nhận xét của thầy cô : |
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Đỗ Thanh Thùy, nữ, 23 tuổi.
2. Địa chỉ : TT P.Linh Đông, Q. Thủ Đức
3. Nghề nghiệp : Sinh viên
4. Ngày khám : 29/5/2014
5. Ngày làm bệnh án : 29/5/2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng môi trên bên phải.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Tái khám theo hẹn .
III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân cách đây khoảng 2 tuần bệnh nhân bị sưng đau vùng răng cửa giữa và môi trên bên phải, đau nhức dữ dội, cắn đụng hàm răng đối diện đau, bn có tự mua thuốc uống, đau có giảm đồng thời xuất hiện lỗ dò mủ ở vùng chân răng cửa giữa hàm trên nên BN đến khoa RHM BVTW Huế xin khám và điều trị. Bệnh nhân được bác sĩ khoa phòng khám và cho chụp phim XQ, chẩn đoán là nang chân răng 21 Nhiễm trùng, được kê đơn thuốc uống 5 ngày, nay tái khám theo hẹn để nhổ răng và nạo nang.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Có tiền sử chấn thương vùng răng cửa hàm trên bên phải cách đây 40 năm.
Đánh răng 2 lần/ngày sau khi sáng và tối.
2. Gia đình:
- Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn trang:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Mạch 85 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 120/80 mmHg.
2. Khám hệ thống toàn thân :
a.Tim mạch:
- Không hồi hợp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c.Tiêu hoá :
- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Không nôn, buồn nôn.
- Bụng mềm, không chướng.
- Các điểm tiêu hoá ấn không đau.
d.Thận tiết niệu :
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.
e.Cơ- xương,khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f.Các cơ quan khác :
- Chưa phát hiện bệnh lý.
3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
3.1 Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
3.2 Khám trong miệng:
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm.
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
3.3 Khám răng:
- R21 bị đổi màu sậm, lung lay độ 2, gõ dọc đau nhẹ, vùng nướu tương ứng có 1 lỗ dò, ấn có dịch mủ thoát ra qua lỗ dò
-R46 đã điều trị tủy và được bọc mão kim lọai cách đây đã lâu cứng chắc không lung lay, bờ cạnh nướu khít.
-Trên mặt nhai của R47 có một miếng trám Amalgam KT khoảng 2x3mm còn cứng chắc, không có dấu hiệu bị hở bờ hay sâu thứ phát. Gõ ngang và dọc răng không đau.
- Mất R15, 26, 36 chưa phục hình
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường, không đau, không lung lay
4.Khám nha chu:
- nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám phần hàm 3,4 , không có túi nha chu.
- Cao răng trên nướu ở cả 2 hàm
VI. Cận lâm sàng:
X - Quang:
Trên phim chóp răng 21, 22: có vùng thấu quang rộng vùng chóp răng 21 kt khỏang 1,5x1cm, liên quan chóp R22
VII. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 65 tuổi, vào viện với lý do tái khám theo hẹn, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu ở cả 2 hàm .
- Dấu chứng nang chân răng 21:
+ R21 bị đổi màu sậm, lung lay độ 2, gõ dọc đau nhẹ, vùng nướu tương ứng có 1 lỗ dò, ấn có dịch mủ thoát ra qua lỗ dò
+ Trên phim chóp răng 21, 22: có vùng thấu quang rộng vùng chóp răng 21 kt khỏang 1,5x1cm, liên quan chóp R22
Qua các dấu chứng trên em có chẩn đoán ban đầu: nang chân R21 nhiễm trùng liên quan R22/ Viêm nướu mãn tính do kích thích
2. Biên luận:
Ở bệnh nhân em chẩn đoán như vậy vì bệnh nhân có đầy đủ các dấu chứng của nang chân răng: dịch nang và thấu quang chóp R21, và nang đã bị nhiễm trùng: mủ dò ra ở ngách tiền đình tương ứng vùng R21. Nguyên nhân là do R21 vì có tiền sử chấn thương răng 21 đã lâu, hiện tại R21 đổi màu sậm, lung lay độ 2,.
Về điêu trị, vì nang có liên quan R22 nên phẫu thuật nạo nang và nhổ r21 và 22.
3. Chẩn đoán:
Vậy chẩn đoán cuối cùng của em là: nang chân R21 nhiễm trùng liên quan R22/ Viêm nướu mãn tính do kích thích
VIII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- phẫu thuật nạo nang và nhổ r22, 21
- Kê đơn kháng sinh, giảm đau
- Làm phục hình răng 22,21.
IX. TIÊN LƯỢNG
Tốt
an la�WIs�_ @ t-size:14.0pt;font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:VI'>I. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Nhổ 36, Kê đơn kháng sinh, giảm đau
- Làm phục hình răng 36.
IX. TIÊN LƯỢNG
- Gần: Tốt
- Xa: Tốt
X. DỰ PHÒNG:
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
ĐẶNG KHẮC VIẾT TÙNG BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
LỚP BSCKI - RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2013 - 2015
------------&------------
| Điểm | Nhận xét của thầy cô : |
I.Phần hành chính:
1. Họ và tên : Trần Thị Anh Đào, nữ, 27 tuổi.
2. Địa chỉ : Công ty FREETREND
3. Nghề nghiệp : Công nhân
4. Ngày khám : 03/6/2014
5. Ngày làm bệnh án : 03/6/2014
6. Lý do đến khám : Đau nhức vùng hông lưỡi phải.
II.Bệnh sử:
Theo lời khai của bệnh nhân răng cối lón trong cùng bên phải từ khi mọc đã gây sưng đau nhiều lần và không mọc thẳng mà nghiêng mặt nhai về phía trước, đồng thời hay giắt thức ăn giữa kẻ 2 răng làm bệnh nhân khó chịu và gây hôi miệng. Cách đây khoảng một tuần bệnh nhân bị sưng đau trở lại nên bệnh nhân đã đến khám tại khoa răng hàm mặt bệnh viện TƯ Huế, được chẩn đoán là viêm mô tế bào do răng 48 mọc lệch và được cho đơn thuốc, hẹn tái khám. Hiện tại đã hết sưng, đau.
III.Tiền sử:
1.Bản thân:
· Không có tiền sử chấn thương .
· Không mắc các bệnh lý toàn thân đặc biệt.
· Sưng đau góc hàm bên phải nhiều lần.
· Chưa nhổ răng, phẫu thuật răng miệng lần nào.
2.Gia đình :
· Không ai mắc bệnh lý gì đặc biệt.
IV.Thăm khám hiện tại:
4.1Toàn trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, da niệm mạc hồng, không sốt, không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
4.2.Khám cơ quan:
Chưa phát hiện các triệu chứng nội, ngoại khoa bất thường.
4.3. Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt:
a.Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục.
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
b.Khám trong miệng:
b1.Khám khớp cắn:
- Độ cắn phủ: răng cửa trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới.
- Độ cắn chìa: mặt ngoài thân răng cửa dưới cách mặt trong thân răng cửa trên # 1,5mm.
- Khớp cắn hạng Angle 1
b2.Khám răng:
- Hình dạng các răng bình thường
- Không có răng mòn, răng đổi màu, nhiễm sắc.
- Các răng không đau, không có lỗ sâu
- Không có răng lung lay
- Vùng hàm 3 răng 38 mọc bình thường
- Vùng hàm 4:
+ R48 mọc lệch gần, nghiêng về phía R47. Điểm cao nhất của R48 nằm ngang với mặt nhai của R47. Trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450.
+ Vùng R47 sát với R48 không phát hiện lỗ sâu hay vùng mất khoáng.
+ Lấy thám trâm khui thức ăn từ vùng kẽ R47,48. Thấy rất nhiều thức ăn cùng chất hoại tử, đồng thời có mùi hôi, thối của thức ăn đã bị phân hủy. Vùng nướu bên dưới bị viêm và dễ chảy máu.
+ Sau khi làm sạch và thổi khô để lại vùng kẽ giữa hai R47,48 một khe hở đi từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và rộng khoảng 1mm.
+ Các răng còn lại không sâu, cao răng và vết dính lượng ít chủ yếu tập trung ở vùng gần cổ răng.
+ Mô mềm xung quanh thân răng hết sung đau và viêm đỏ
SƠ ĐỒ RĂNG:
I 7 0 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 II IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III
|
|||
|
|||
Mọc lệch
b3.Khám mô mềm:
- Niêm mạc môi má , lưỡi hồng hào, không có vết bầm tím hay xuất huyết.
- Thắng môi má bám ở vị trí bình thường.
- Các lỗ ống wharton, sternon không sưng đỏ, nước bọt tiết ra bình thường.
b4.Khám mô nha chu:
- Mô nha chu các hàm đều bình thường, không có cao răng, mảng bám răng ít.
V. Cận lâm sàng:
- Trên phim x quang hàm chếch phải :R48 mọc lệch, trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450. R48 nằm cách R47 một khoảng 1mm.
Hình ảnh vùng quanh chóp trong giới hạn bình thường, laminadura liên tục.
Hình ảnh R47 cũng trong giới hạn bình thường.
VI.Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 22 tuổi vào viện với lý do nhổ răng do sưng đau tái phát nhiều lần.
Qua thăm khám em thấy có các triệu chứng chính sau :
· Dấu chứng R48 mọc lệch:
- R48 mọc lệch gần, nghiêng về phía R47. Điểm cao nhất của R48 nằm ngang với mặt nhai của R47. Trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450.
- Trên phim xquang, trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450.
· Dấu chứng nhồi nhét thức ăn ở kẽ R47,48.
- hay giắt thức ăn giữa kẻ 2 răng làm bệnh nhân khó chịu và gây hôi miệng..
- Trên lâm sàng, vùng kẽ R47,48 chứa nhiều mảnh vụn thức ăn kèm thức ăn đã hoại tử và có mùi hôi.
- Lấy hết thức ăn vùng kẽ răng để lại một khe hở từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong với khoảng hở #1mm.
Qua các dấu chứng trên em có chẩn đoán ban đầu :
R48 mọc lệch 45 độ đã gây biến chứng
2.Biện luận :
Trên bệnh nhân này em chẩn đoán R48 mọc lệch, gây nhồi nhét thức ăn vùng kẽ R47,48 bởi các triệu chứng đã khá rõ:
R48 là răng khôn, thường mọc khi cơ thể đã bước sang tuổi trưởng thành. Cụ thể trên bệnh nhân này mọc khi bệnh nhân 19 tuổi. Tuổi mà các răng khác đã mọc đầy đủ và phát triển hoàn thiện trên cung hàm. Tuy nhiên khi mọc lên nó không mọc thẳng như các răng khác mà lại nghiềng gần về phía R47 ở phía trước. Nguyên nhân có thể do trong quá trình mọc mầm răng đã không xoay một cách bình thường hoặc có thể do thiếu chỗ trong quá trình mọc răng. Biểu hiên trên lâm sàng là mặt nhai của R48 nghiêng gần và mọc lên không hoàn toàn. Trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450. Chính vì bị nghiêng nên vùng kẽ R47,48 tạo nên một vị trí hứng đọng và lưu giữ thức ăn, đồng thời lại khó chải rửa. Đồng thời tạo nên một khe hở với R47 mà trên lâm sàng và cũng như trên phim gốc răng đo được khoảng 1mm. Chính lỗ sâu và khe hở này là nguyên nhân trực tiếp gây nhồi nhét thức ăn, Ngoài ra trên phim gốc răng cho thấy trục của R48 tạo với trục của R47 một góc khoảng 450. Cho nên chẩn đoán của em là R48 mọc lệch, sâu gây nhồi nhét thức ăn là hợp lý.
Về điều trị do R48 mọc lệch đã gây sưng đau nhiều lần, đông thời nhồi nhét thức ăn gây hôi miệng và khó chịu cho bệnh nhân nên có chỉ định nhổ bỏ.
3.Chẩn đoán :
R48 mọc lệch 45 độ đã gây biến chứng.
VIII. Thái độ xử trí:
· Sau khi đã chuẩn bị bệnh nhân tốt và dụng cụ đày đủ, tiến hành gây tê và nhổ răng cho bệnh nhân.
· Sau nhổ tiến hành kiểm tra xem răng đã nhổ hết chưa thì cầm máu lại và dặn bệnh nhân cách chăm sóc ổ răng sau nhổ cũng như uống thuốc theo đơn và dặn dò cách ăn uống.
IX. Tiên lượng:
Gần:Tốt.
Xa: tốt
X. Dự phòng:
· Cần nâng cao ý thức tự bảo vệ răng miệng của mình bằng chải răng thường xuyên với bàn chải và kem đánh răng, ngày 2-3 lần và nên kèm theo một loại nước súc miệng.
· Nên định kỳ 6 tháng một lần đi kiểm tra răng miệng và cạo vôi răng, để làm sạch mảng bám và phát hiện sớm các bệnh về răng miệng.
· Đối với những răng mọc lệch đã gây biến chứng cần thiết phải nhổ bỏ ngay để tránh các biến chứng nguy hại về sau.
· Đối với các răng lệch chưa gây biến chứng thì cần được theo dõi chặt chẽ để bệnh không vượt quá tầm kiểm soát hoặc có kế hoạch giải quyết càng sớm càng tốt.
------------------&----------------------
Bài viết khác
Hiện có 0 bình luận