Chuyên môn
bệnh nha chu
BA NHA CHU
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: HỒ THỊ DIỆU HÀ giới: nữ
Tuổi: 40 nghề nghiệp: Làm nông
Địa chỉ: 475 An Dương Vương F2 Q5 TP.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 13-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Đau răng 1.6
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần với đau nhức răng 1.6 đau càng lúc càng tăng, người nhà có đi mua thuốc về uống nhưng bệnh không giảm, nên nhập viện để khám.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 3 lần/ngày sau khi ăn, khi đánh răng thường chảy máu sau khi đánh 3-5phút hết chảy.
Chưa điều trị bệnh răng miệng lần nào.
Răng 1.6 hay đau nhưng không đi khám, chỉ đi mua thuốc về uống.
Có thói quen nhai một bên hàm bên trái.
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Đau nhiều R16, khám thấy R16 có lổ sâu mặt nhai rộng kt # 4/6 mặt răng, màu nâu đen, nạo lổ sâu nhiều chất bẩn hôi, nạo sâu bệnh nhân đau chói. Gõ dọc đau nhiều, gõ ngang đau ít, răng lay ít.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
5.6 Khám nha chu
- Vùng I: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 15,16,17 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức. Độ sâu khe nướu # 4mm, không có mủ chảy ra. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung lay.
- Vùng II,III,IV,V: Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng VI: R46,74 nướu nề đỏ, có nhiều dịch tiết, gai nướu mềm, bở, chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu, răng không lay. Có cao răng trên nướu và dưới nướu.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện với lý do đau răng 16, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Túi lợi bệnh lý nông ở R15,16,17.
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
+ Độ sâu khe nướu # 4mm
+ Các răng 15,16,17 không lay
- Viêm nướu mãn do cao răng vùng 6
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Viêm quanh chóp cấp R16
+ Đau giữ dội
+ Lổ sâu nhiều chất bẩn, thăm khám đau, gõ dọc đau,răng lay ít.
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có thói quen ăn bên trái (do R16 ) nên vùng I và vùng VI ít được chải rửa, vì vậy dễ hình thành mảng bám, cao răng và sâu răng 16 ngày càng nặng.
7.3 Chẩn đoán
- Viêm quanh chóp cấp R16
- Túi lợi bệnh lý ở vùng R15,16,17
- Viêm nướu do cao răng ở vùng 6.
8. Điều trị
- kháng sinh, giảm đau, kháng viêm 10 ngày sau khi viêm quanh chóp ổn định
- Lấy cao răng và nạo túi lợi
- Nhổ răng 1.6, sau đó làm phục hình.
9. Tiên lượng
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến 2 răng 15 và 17 và khớp cắn.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN HỮU QUYỀN giới: nam
Tuổi: 34 nghề nghiệp: Làm nông
Địa chỉ: 241 tổ 3 Tân An - bến Lức - Long An.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 11-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Đau kẽ răng 36,37
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1tháng với đau nhức, ngứa răng kẽ răng 36,37 đau và ngứa tăng nhiều khi có thức ăn nhét vào, bệnh nhân có dùng tăm xĩa thì đỡ hơn, đồng thời có máu chảy ra sau đó tự cầm, bệnh nhân không đi khám và điều trị nên bệnh ngày càng nặng thêm nên phải đi khám và điều trị.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày trước khi đi ngủ sau khi dậy, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Khoảng 2 năm nay không đi khám răng.
Có thói quen hút thuốc lá
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Các răng trên cung hàm đều, không có răng mọc lệch lạc, không co sâu răng.
5.4 Khám nha chu
- Vùng I,II,III : Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng VI : Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R,36,37 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, đau ngứa. Độ sâu khe nướu # 6mm, có mủ chảy ra. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung ít.
- Vùng V, VI: Nướu và mô nha chu bình thường.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nam 34 tuổi, vào viện với lý do đau kẽ răng 36,37 qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Túi nha chu ở kẽ R36,37.
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
+ Độ sâu khe nướu # 6mm
+ Các răng 36,37 lay ít
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá và 2 năm nay không đi khám răng miệng, vào viện với lý do đau kẽ răng 36,37 và có các dấu chứng túi nha chu ở kẻ răng 36,37
7.3 Chẩn đoán
- Túi nha chu ở kẽ R36,37 do cao răng.
8. Điều trị
- Lấy cao răng và nạo túi nha chu.
9. Tiên lượng
- Gần xa đều tốt.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến 2 răng 15 và 17 và khớp cắn.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN THỊ ANH giới: nữ
Tuổi: 55 nghề nghiệp: Làm nông
Địa chỉ: 453 chung cư gia tự Q5 .Tp.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 05-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Nhổ chân răng 35
2. Bệnh sử: Bệnh nhân bị đau chân răng 35 cách ngày vào viện 5 ngày, bệnh nhân có đi mua thuốc uống nhưng bệnh không đỡ nên nhập viện điều trị.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Chưa điều trị bệnh răng miệng lần nào.
Sâu răng 35, 36 từ nhỏ
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Chân răng 35, vùng lợi quanh răng sưng đau
- Chân răng 36 không đau
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
5.6 Khám nha chu
- Vùng I,II: Nướu và mô nha chu bình thường
- Vùng III: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 25,26,27 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức.
- Vùng IV: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 34,37 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức.
- Vùng V,VI: Nướu và mô nha chu bình thường.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 55 tuổi, vào viện với lý do đau răng 35, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Viêm nướu mãn do cao răng ở vùng III và IV
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Chân răng 35,36
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có tiền sử không khám răng miệng, có bệnh sâu răng từ nhỏ qua thăm khám em có nghi nhận viêm nướu mãn ở vúng III và IV và có chân răng 35,36 em đi đến chẩn đoán.
7.3 Chẩn đoán
- Chân răng 35,36
- Viêm nướu do cao răng ở vùng III và IV.
8. Điều trị
- Lấy cao răng.
- Nhổ răng 35,36, sau đó làm phục hình.
9. Tiên lượng
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến 2 răng 34 và 37.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
ass=L=� aa�_��>�Middle style='margin-left:0cm;mso-add-space:auto; tab-stops:175.9pt'> - Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: LÊ QUANG LUÂN giới: nam
Tuổi: 54 nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: 387 Lê Hồng Phong Q10 TP.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 08-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: chảy máu răng
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách đây hơn 5 tháng, bệnh nhân đánh răng hay bi chảy máu, sau đó tự cầm, bệnh nhân không đi khám bệnh chỉ mua thuốc uống , nhưng bệnh không thuyên giảm mà ngày càng nặng thêm nên vào viện khám
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày trước khi đi ngủ và sáng dậy, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Đi khám răng 1 năm 1 lần.
Có nhổ răng 36,37 cách đây 5 năm
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Răng 35,38 nghiên về phía răng mất, hơi xoay trong.
- Các răng còn lại mọc bình thường
5.6 Khám nha chu
- Vùng I: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 15,16,17 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung lay.
- Vùng II: Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng III: R35,38 nướu nề đỏ, có nhiều dịch tiết, gai nướu mềm, bở, chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu, răng không lay. Có cao răng trên nướu và dưới nướu.
- Vùng IV,V,VI: Nướu và mô nha chu bình thường.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nam 54 tuổi, vào viện với lý do chảy máu răng, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Viêm nướu mãn do cao răng ở vùng I và vùng III
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Mất răng 36,37.
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có tiền sử hay chảy máu răng khi đánh răng và có tiền sử nhổ răng cách đây 5 năm qua thăm khám có các dấu hiệu viêm nướu va măt răng nên em đi đên chẩn đoán.
7.3 Chẩn đoán
- Viêm nướu do cao răng ở vùng I và vùng III.
- Mất răng 35,36
8. Điều trị
- Lấy cao răng
- Làm phục hình cầu răng
9. Tiên lượng
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến 2 răng 35 và 37.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listerine
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
108g� ;s�_��>�ce:auto'>
ass=L=� aa�_��>�Middle style='margin-left:0cm;mso-add-space:auto; tab-stops:175.9pt'> - Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: HÀ THỊ TUYẾT giới: nữ
Tuổi: 46 nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: 541 Nguyễn Tri phương Q5 TP.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 12-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: chảy máu răng
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách đây hơn 3 tháng, bệnh nhân đánh răng hay bị chảy máu, sau đó tự cầm, bệnh nhân không đi khám và không điều trị gì, bệnh ngày càng nặng thêm nên xin vào viện khám và điều trị.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày trước khi đi ngủ và sáng dậy, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Không đi khám răng định kỳ
Có nhổ răng 16,46 cách đây 3 năm
Ăn 1 bên hàm bên trái.
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Răng 15,17 nghiên về phía răng mất.
- Răng 45,47 nghiên về phía răng mất.
- Các răng còn lại mọc bình thường
5.6 Khám nha chu
- Vùng I: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 15,17,18 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung lay.
- Vùng II,III,IV,V: Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng VI: R45,47,48 nướu nề đỏ, có nhiều dịch tiết, gai nướu mềm, bở, chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu, răng không lay. Có cao răng trên nướu và dưới nướu.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 46 tuổi, vào viện với lý do chảy máu răng, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Viêm nướu mãn do cao răng ở vùng I và vùng VI
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Mất răng 16,46.
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có tiền sử hay chảy máu răng khi đánh răng, có thói quen nhai 1 bên và có tiền sử nhổ răng cách đây 3 năm qua thăm khám có các dấu hiệu viêm nướu va măt răng nên em đi đên chẩn đoán.
7.3 Chẩn đoán
- Viêm nướu do cao răng ở vùng I và vùng VI.
- Mất răng 16,46
8. Điều trị
- Lấy cao răng
- Làm phục hình răng 16,46
9. Tiên lượng
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến các răng 15,17,45,47 và khớp cắn.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: PHẠM THỊ HẰNG giới: nữ
Tuổi: 26 nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: 258 TRẦN VĂN ĐANG Q3 TP.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 19-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Đau răng 26,36
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện hơn 1tuần với ê buốt răng 36,46 ê buốt nhiều khi ăn nóng hoặc lạnh hoặc khi ăn nhai. Bệnh nhân chưa điều trị gì xin vào viện khám và điều trị.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày trước khi đi ngủ và sau khi dậy, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Chưa điều trị bệnh răng miệng lần nào.
Khám răng định kỳ 2 năm 1 lần.
Có thói quen ăn 1 bên phải.
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- R26 co lổ sâu mặt nhai kt # 1/6 mặt răng, màu nâu đen, nạo lổ sâu có nhiề ngà mũn,đến đáy xoang bênh nhân có cảm giác ê buốt, hết nạo BN hết đau, đáy cứng, không có điểm lộ tuỷ. Gõ dọc, gõ ngang không đau.
- R36 co lổ sâu mặt nhai kt # 2/6 mặt răng, màu nâu đen, nạo lổ sâu có nhiề ngà mũn,đến đáy xoang bênh nhân có cảm giác ê buốt, hết nạo BN hết đau, đáy cứng, không có điểm lộ tuỷ. Gõ dọc, gõ ngang không đau.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
5.6 Khám nha chu
- Vùng I,II: Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng III: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 25,26,27 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung lay.
- Vùng IV : R46,74 nướu nề đỏ, có nhiều dịch tiết, gai nướu mềm, bở, chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu, răng không lay. Có cao răng trên nướu và dưới nướu.
- Vùng V,VI: Nướu và mô nha chu bình thường.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 28 tuổi, vào viện với lý do ê buốt răng 26,36, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Viêm nướu mãn do cao răng ở vùng III và IV
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Sâu ngà nông R26,36
+ Lổ sâu nhiều ngà mũn, thức ăn, nạo ê buốt.
+ Đau khi kích thích, hết kích thích hết đau.
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có thói quen ăn 1 bên nên vùng III và vùng IV ít được chải rửa, vì vậy dễ hình thành mảng bám, cao răng và sâu răng có thể xảy ra, qua thăm khám co các dâu chứng về viêm nướu và sâu ngà nên em đi đến chẩn đoán sau.
7.3 Chẩn đoán
- Sâu ngà nông R26,36
- Viêm nướu do cao răng ở vùng III và IV.
8. Điều trị
- Lấy cao răng
- Trám răng 26,36
9. Tiên lượng
- Gần,xa đều tốt.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listerine
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: HỒ THỊ DIỆU HÀ giới: nữ
Tuổi: 40 nghề nghiệp: Làm nông
Địa chỉ: 475 An Dương Vương F2 Q5 TP.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 13-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Đau răng 1.6
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần với đau nhức răng 1.6 đau càng lúc càng tăng, người nhà có đi mua thuốc về uống nhưng bệnh không giảm, nên nhập viện để khám.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 3 lần/ngày sau khi ăn, khi đánh răng thường chảy máu sau khi đánh 3-5phút hết chảy.
Chưa điều trị bệnh răng miệng lần nào.
Răng 1.6 hay đau nhưng không đi khám, chỉ đi mua thuốc về uống.
Có thói quen nhai một bên hàm bên trái.
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Đau nhiều R16, khám thấy R16 có lổ sâu mặt nhai rộng kt # 4/6 mặt răng, màu nâu đen, nạo lổ sâu nhiều chất bẩn hôi, nạo sâu bệnh nhân đau chói. Gõ dọc đau nhiều, gõ ngang đau ít, răng lay ít.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
5.6 Khám nha chu
- Vùng I: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 15,16,17 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức. Độ sâu khe nướu # 4mm, không có mủ chảy ra. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung lay.
- Vùng II,III,IV,V: Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng VI: R46,74 nướu nề đỏ, có nhiều dịch tiết, gai nướu mềm, bở, chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu, răng không lay. Có cao răng trên nướu và dưới nướu.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện với lý do đau răng 16, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Túi lợi bệnh lý nông ở R15,16,17.
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
+ Độ sâu khe nướu # 4mm
+ Các răng 15,16,17 không lay
- Viêm nướu mãn do cao răng vùng 6
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Viêm quanh chóp cấp R16
+ Đau giữ dội
+ Lổ sâu nhiều chất bẩn, thăm khám đau, gõ dọc đau,răng lay ít.
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có thói quen ăn bên trái (do R16 ) nên vùng I và vùng VI ít được chải rửa, vì vậy dễ hình thành mảng bám, cao răng và sâu răng 16 ngày càng nặng.
7.3 Chẩn đoán
- Viêm quanh chóp cấp R16
- Túi lợi bệnh lý ở vùng R15,16,17
- Viêm nướu do cao răng ở vùng 6.
8. Điều trị
- kháng sinh, giảm đau, kháng viêm 10 ngày sau khi viêm quanh chóp ổn định
- Lấy cao răng và nạo túi lợi
- Nhổ răng 1.6, sau đó làm phục hình.
9. Tiên lượng
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến 2 răng 15 và 17 và khớp cắn.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN HỮU QUYỀN giới: nam
Tuổi: 34 nghề nghiệp: Làm nông
Địa chỉ: 241 tổ 3 Tân An - bến Lức - Long An.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 11-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Đau kẽ răng 36,37
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1tháng với đau nhức, ngứa răng kẽ răng 36,37 đau và ngứa tăng nhiều khi có thức ăn nhét vào, bệnh nhân có dùng tăm xĩa thì đỡ hơn, đồng thời có máu chảy ra sau đó tự cầm, bệnh nhân không đi khám và điều trị nên bệnh ngày càng nặng thêm nên phải đi khám và điều trị.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày trước khi đi ngủ sau khi dậy, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Khoảng 2 năm nay không đi khám răng.
Có thói quen hút thuốc lá
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Các răng trên cung hàm đều, không có răng mọc lệch lạc, không co sâu răng.
5.4 Khám nha chu
- Vùng I,II,III : Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng VI : Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R,36,37 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, đau ngứa. Độ sâu khe nướu # 6mm, có mủ chảy ra. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung ít.
- Vùng V, VI: Nướu và mô nha chu bình thường.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nam 34 tuổi, vào viện với lý do đau kẽ răng 36,37 qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Túi nha chu ở kẽ R36,37.
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
+ Độ sâu khe nướu # 6mm
+ Các răng 36,37 lay ít
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá và 2 năm nay không đi khám răng miệng, vào viện với lý do đau kẽ răng 36,37 và có các dấu chứng túi nha chu ở kẻ răng 36,37
7.3 Chẩn đoán
- Túi nha chu ở kẽ R36,37 do cao răng.
8. Điều trị
- Lấy cao răng và nạo túi nha chu.
9. Tiên lượng
- Gần xa đều tốt.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến 2 răng 15 và 17 và khớp cắn.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN THỊ ANH giới: nữ
Tuổi: 55 nghề nghiệp: Làm nông
Địa chỉ: 453 chung cư gia tự Q5 .Tp.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 05-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Nhổ chân răng 35
2. Bệnh sử: Bệnh nhân bị đau chân răng 35 cách ngày vào viện 5 ngày, bệnh nhân có đi mua thuốc uống nhưng bệnh không đỡ nên nhập viện điều trị.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Chưa điều trị bệnh răng miệng lần nào.
Sâu răng 35, 36 từ nhỏ
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Chân răng 35, vùng lợi quanh răng sưng đau
- Chân răng 36 không đau
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
5.6 Khám nha chu
- Vùng I,II: Nướu và mô nha chu bình thường
- Vùng III: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 25,26,27 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức.
- Vùng IV: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 34,37 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức.
- Vùng V,VI: Nướu và mô nha chu bình thường.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 55 tuổi, vào viện với lý do đau răng 35, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Viêm nướu mãn do cao răng ở vùng III và IV
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Chân răng 35,36
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có tiền sử không khám răng miệng, có bệnh sâu răng từ nhỏ qua thăm khám em có nghi nhận viêm nướu mãn ở vúng III và IV và có chân răng 35,36 em đi đến chẩn đoán.
7.3 Chẩn đoán
- Chân răng 35,36
- Viêm nướu do cao răng ở vùng III và IV.
8. Điều trị
- Lấy cao răng.
- Nhổ răng 35,36, sau đó làm phục hình.
9. Tiên lượng
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến 2 răng 34 và 37.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
ass=L=� aa�_��>�Middle style='margin-left:0cm;mso-add-space:auto; tab-stops:175.9pt'> - Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: LÊ QUANG LUÂN giới: nam
Tuổi: 54 nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: 387 Lê Hồng Phong Q10 TP.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 08-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: chảy máu răng
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách đây hơn 5 tháng, bệnh nhân đánh răng hay bi chảy máu, sau đó tự cầm, bệnh nhân không đi khám bệnh chỉ mua thuốc uống , nhưng bệnh không thuyên giảm mà ngày càng nặng thêm nên vào viện khám
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày trước khi đi ngủ và sáng dậy, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Đi khám răng 1 năm 1 lần.
Có nhổ răng 36,37 cách đây 5 năm
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Răng 35,38 nghiên về phía răng mất, hơi xoay trong.
- Các răng còn lại mọc bình thường
5.6 Khám nha chu
- Vùng I: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 15,16,17 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung lay.
- Vùng II: Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng III: R35,38 nướu nề đỏ, có nhiều dịch tiết, gai nướu mềm, bở, chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu, răng không lay. Có cao răng trên nướu và dưới nướu.
- Vùng IV,V,VI: Nướu và mô nha chu bình thường.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nam 54 tuổi, vào viện với lý do chảy máu răng, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Viêm nướu mãn do cao răng ở vùng I và vùng III
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Mất răng 36,37.
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có tiền sử hay chảy máu răng khi đánh răng và có tiền sử nhổ răng cách đây 5 năm qua thăm khám có các dấu hiệu viêm nướu va măt răng nên em đi đên chẩn đoán.
7.3 Chẩn đoán
- Viêm nướu do cao răng ở vùng I và vùng III.
- Mất răng 35,36
8. Điều trị
- Lấy cao răng
- Làm phục hình cầu răng
9. Tiên lượng
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến 2 răng 35 và 37.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listerine
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
108g� ;s�_��>�ce:auto'>
ass=L=� aa�_��>�Middle style='margin-left:0cm;mso-add-space:auto; tab-stops:175.9pt'> - Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: HÀ THỊ TUYẾT giới: nữ
Tuổi: 46 nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: 541 Nguyễn Tri phương Q5 TP.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 12-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: chảy máu răng
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách đây hơn 3 tháng, bệnh nhân đánh răng hay bị chảy máu, sau đó tự cầm, bệnh nhân không đi khám và không điều trị gì, bệnh ngày càng nặng thêm nên xin vào viện khám và điều trị.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày trước khi đi ngủ và sáng dậy, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Không đi khám răng định kỳ
Có nhổ răng 16,46 cách đây 3 năm
Ăn 1 bên hàm bên trái.
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- Răng 15,17 nghiên về phía răng mất.
- Răng 45,47 nghiên về phía răng mất.
- Các răng còn lại mọc bình thường
5.6 Khám nha chu
- Vùng I: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 15,17,18 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung lay.
- Vùng II,III,IV,V: Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng VI: R45,47,48 nướu nề đỏ, có nhiều dịch tiết, gai nướu mềm, bở, chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu, răng không lay. Có cao răng trên nướu và dưới nướu.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 46 tuổi, vào viện với lý do chảy máu răng, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Viêm nướu mãn do cao răng ở vùng I và vùng VI
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Mất răng 16,46.
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có tiền sử hay chảy máu răng khi đánh răng, có thói quen nhai 1 bên và có tiền sử nhổ răng cách đây 3 năm qua thăm khám có các dấu hiệu viêm nướu va măt răng nên em đi đên chẩn đoán.
7.3 Chẩn đoán
- Viêm nướu do cao răng ở vùng I và vùng VI.
- Mất răng 16,46
8. Điều trị
- Lấy cao răng
- Làm phục hình răng 16,46
9. Tiên lượng
- Gần tốt
- Xa nếu không làm phục hình sẽ ảnh hưởng đến các răng 15,17,45,47 và khớp cắn.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listering
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
PHẠM XUÂN GIANG BA NHA CHU
CK1.RHM 3013-2015
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: PHẠM THỊ HẰNG giới: nữ
Tuổi: 26 nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: 258 TRẦN VĂN ĐANG Q3 TP.HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 19-06-2014.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Đau răng 26,36
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện hơn 1tuần với ê buốt răng 36,46 ê buốt nhiều khi ăn nóng hoặc lạnh hoặc khi ăn nhai. Bệnh nhân chưa điều trị gì xin vào viện khám và điều trị.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
- Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày trước khi đi ngủ và sau khi dậy, khi đánh răng thường chảy máu sau đó tự cầm.
Chưa điều trị bệnh răng miệng lần nào.
Khám răng định kỳ 2 năm 1 lần.
Có thói quen ăn 1 bên phải.
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
- Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
- Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5. Kham chuyên khoa răng hàm mặt
5.1 Khám ngậm miệng
- Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
- Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
5.2 Khám miệng mở
- Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
- Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
5.3 Khám răng
- R26 co lổ sâu mặt nhai kt # 1/6 mặt răng, màu nâu đen, nạo lổ sâu có nhiề ngà mũn,đến đáy xoang bênh nhân có cảm giác ê buốt, hết nạo BN hết đau, đáy cứng, không có điểm lộ tuỷ. Gõ dọc, gõ ngang không đau.
- R36 co lổ sâu mặt nhai kt # 2/6 mặt răng, màu nâu đen, nạo lổ sâu có nhiề ngà mũn,đến đáy xoang bênh nhân có cảm giác ê buốt, hết nạo BN hết đau, đáy cứng, không có điểm lộ tuỷ. Gõ dọc, gõ ngang không đau.
- Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
5.6 Khám nha chu
- Vùng I,II: Nướu và mô nha chu bình thường.
- Vùng III: Nướu ở mặt trong và mặt ngoài R 25,26,27 có nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu căng phồng, mềm, bở, chảy máu khi thăm khám và chải răng, không đau nhức. Có cao răng ở trên nướu và dưới nướu, các răng không lung lay.
- Vùng IV : R46,74 nướu nề đỏ, có nhiều dịch tiết, gai nướu mềm, bở, chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu, răng không lay. Có cao răng trên nướu và dưới nướu.
- Vùng V,VI: Nướu và mô nha chu bình thường.
6. Cận lâm sàng: chưa có
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 28 tuổi, vào viện với lý do ê buốt răng 26,36, qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận các dấu chứng sau.
- Viêm nướu mãn do cao răng ở vùng III và IV
+ Nướu nhiều dịch tiết, sưng đỏ, gai nướu mềm bở
+ Dễ chảy máu nướu khi thăm khám
+ Cao răng trên nướu và dưới nướu
- Sâu ngà nông R26,36
+ Lổ sâu nhiều ngà mũn, thức ăn, nạo ê buốt.
+ Đau khi kích thích, hết kích thích hết đau.
7.2 Biện luận
Bệnh nhân có thói quen ăn 1 bên nên vùng III và vùng IV ít được chải rửa, vì vậy dễ hình thành mảng bám, cao răng và sâu răng có thể xảy ra, qua thăm khám co các dâu chứng về viêm nướu và sâu ngà nên em đi đến chẩn đoán sau.
7.3 Chẩn đoán
- Sâu ngà nông R26,36
- Viêm nướu do cao răng ở vùng III và IV.
8. Điều trị
- Lấy cao răng
- Trám răng 26,36
9. Tiên lượng
- Gần,xa đều tốt.
10. Dự phòng
- Xúc miệng bằng listerine
- Vệ sinh răng miệng đúng cách
- Tái khám sau 3 tháng / 1 lần năm đầu.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
- Tái khám sau 6 tháng / 1 lần các năm tiếp theo.
Bài viết khác
Hiện có 0 bình luận